丽江市人民医院、玉龙县人民医院、古城区人民医院：

        按照《云南省卫生健康委办公室关于委托省医疗服务质量评估中心协助开展 2020 年医疗质量管理有关工作的通知》（云卫办医发〔2020〕44 号）精神，结合《云南省省级医疗质量控制中心管理规定》（云卫公告[2012]2 号）的要求，经报请委医政医管局同意，受省医疗服务质量评估中心委派，2020年10月23-25日，云南省病理质控中心派出专家组对丽江市人民医院、丽江市玉龙县人民医院、丽江市古城区人民医院等三家医院进行了病理质控检查。检查以等级医院评审条款为检查标准，采用现场考察、与医院领导及相关临床科室座谈调查相结合的方式进行。质控检查受到了各医院领导的高度重视，现将检查结果反馈如下：

一、丽江市人民医院
（一）存在的问题：
1、在具备必要的硬件设备和人员资质的情况下，仅开展部分常规外检，术中冰冻、细胞学和免疫组化均外包给第三方检验机构，与丽江市人民医院三级甲等医院的能力要求不匹配；第三方检验机构诊断报告质量难以保证，报告时间长，容易延误病人的治疗，且大型三甲医院临床科室均不承认第三方检验机构出具的病理报告，病人需要二次会诊，增加了病人的负担；
2、部分术中冰冻报告时间超过30分钟。等级医院评审条款要求术中冰冻报告在30分钟之内完成，报告时间延迟满足不了临床医师手术范围选择的要求；
3、病理科用房面积达标，分区合理，但空气不流通；
4、部分标本固定液的量不够，没有将标本全置于固定液中；
5、技术人员数量略显不足，低于云南省三级公立医院每百张病床0.5个技术人员的平均水平；
6、常规外检报告规范程度不够；
7、作为丽江地区的中心医院，缺乏支持下级医院解决病理诊断问题的能力。
（二）建议整改方案：
1、与有资质的省级三甲医院联系，建立专家工作站，指导日常病理外检工作和管理工作；
2、安装使用远程疑难病理会诊系统，与有资质的省级三甲医院联系，解决术中冰冻及疑难病例诊断问题，逐步停止病理诊断外包。
3、加强人员培训，安排病理医师及技术员进修学习，提高制片及诊断水平；
4、如暂时无法解决技术人员缺乏的问题，可通过增加工勤人员的方法，让技术人员专门从事专业技术性工作；
5、购置液基细胞学制片设备，尽快开展细胞病理；购置多头显微镜，为专家工作站带教指导做准备；
6、安排技术人员进修学习，尽快开展免疫组化技术。
（三）检查结果：限期整改。

二、丽江市古城区人民医院
（一）存在问题：
1. 古城区医院目前开放床位225张，常规病检每年约2000例，妇科液基细胞学每年约1000例。病理科仅有两名技师，负责取材和制片工作，虽然有一名准备培养的医师，但是没有进行病理专科规培和进修，无法完成诊断工作。所有病例均制片后通过远程系统外送第三方检验机构，病理科名存实亡，与二级甲等医院的能力要求不匹配。第三方检验机构诊断报告质量难以保证，报告时间长，容易延误病人的治疗，且大型三甲医院临床科室均不承认第三方检验机构出具的病理报告，病人需要二次会诊，增加了病人的负担；
2. 科室空间狭窄，污染区、半污染区和清洁区无法划分，无缓冲区，无喷淋设备。
（二）建议整改方案：
1. 医院领导要重视病理学科发展，积极创造条件，引进人才。有计划地培养病理专科医生，积极派送病理科医生前往规培基地或三甲医院病理科进行专科培训，尽量自己开展常规病理和细胞学病理诊断，加强病理学科建设，真正体现二级甲等医院病理科的功能作用，不再外送第三方检验机构。
2.新医院大楼建成后，增加病理科用房面积，合理划分污染区、半污染区和清洁区，设置缓冲区，配置喷淋设备。
（三）检查结果：限期整改。

三、丽江市玉龙县人民医院
（一）存在的问题：
1、未建立规范的远程病理切片会诊制度。
2、未开展特殊染色。
3、临床病史未提供或提供不完整，病理系统未与医院病历系统相连，不能查阅到病人临床病史等信息。
（二）建议整改方案：
1、与有资质的三甲医院联系，安装远程病理会诊系统，建立远程病理会诊制度；
2、安排技术人员进修，开展特殊染色；
3、提高临床医疗部门对病理的认识，加强临床病理沟通，规范病理申请单的填写，建立方便病理医师查阅病历的通道。
（三）检查结果：合格
以上检查中存在的问题，建议各医院整改，整改期限为一年，一年后质控中心将再次组织专家组进行复检。请各医院予以重视。