2019年云南病理质量控制报告
一、病理专业质控工作概况
2014年3月,云南病理质控中心成立，开展病理科医疗质量管理及质量控制工作。经过近5年的工作，云南质控中心已成立了4家州市级病理质控中心，包括昆明市病理质控中心、玉溪市病理质控中心、红河州病理质控中心和大理州病理质控中心。2019年，云南省病理质控中心工作如下：
（1）组织专家针对工作开展有困难的5家基层医院进行了实地考察帮扶活动，包括祥云县人民医院、新平县人民医院、镇雄县人民医院、思茅区人民医院和大理市第一人民医院。对当地医院阻碍病理科建设发展和病理质控工作开展的问题向医院领导进行了反馈并提出建设性意见，组织专家进行授课讲解病理质控工作的重要意义和质控方法。
（2）开展了一次液基细胞病理室间质评活动，参加单位共62家，合格单位37家。
（3）开展了一次ER、PR免疫组化室间质评活动，参加单位共47家，合格单位25家。
（4）继续完善云南省病理标准操作规范文件（SOP），制定肿瘤规范化报告模板，目前已完成肝癌、肺癌、前列腺癌、乳腺癌、神经系统肿瘤、消化系统肿瘤报告模板。
（5）通过网络平台进行了4次病理规范化诊断相关内容的讲座，内容包括2019版中国乳腺癌HER2检测指南解读、消化道早癌的规范化病理报告和取材、甲状腺细胞病理学Bethesda报告系统等等。
（6）召开一次云南省病理质量控制大会，对年度病理质控工作进行总结、表彰、及问题反馈，邀请病理质控专家进行授课。
（7）举办细胞学质控及培训班一次，邀请专家授课及读片带教。
（8）举办免疫组化培训班一次，进行免疫组化染色的理论授课及实践操作。
（9）完成云南省各级医院病理科情况基线调查。
（10）组建云南省病理质控微信群 ，不定期发布质控工作相关的通知、知识及质控情况反馈。
（11）协助州市级病理质控中心的组建及质控工作的开展，目前正在协助筹建文山州病理质控中心。
目前已基本搭建起云南省病理质控的组织架构，各项质控工作也逐步进入正轨。
二、病理专业医疗质量控制指标
（一）每百张病床病理医师数
1、各医院统计情况：三级公立、二级公立及民营医院的数据统计见图1-3。统计显示，病理医师数量仍严重缺乏，各级医院中仅有一家三级医院能达到2009年原卫生部《病理科建设与管理指南（试行）》（以下简称《指南》）的最低要求，三级公立医院全省平均百张病床仅0.47个病理医师。而二级公立医院和民营医院平均百张病床分别仅0.34和0.35个病理医师。与国内各大医院比较，我省病理医师人员数量仍存在较大差距，有待进一步改善。按照原卫生部2009年《指南》的要求，我省需要再增加至少3倍数目的病理医师。
2、省内各级医院病理医师数量比较：各级医院平均每百张床位病理医师比较见图4。统计显示，二级医院病理医师人员匮乏情况较三级医院、民营医院更为突出，有些二级医院如景东彝族自治县人民医院、大理白族自治州中医医院、漾濞彝族自治县人民医院、剑川县人民医院、洱源县人民医院、宁洱哈尼族彝族自治县人民医院、元阳县人民医院、永平县人民医院等8家医院甚至没有病理诊断医师，只有病理技术人员，有些偏远地区县级医院没有病理科，标本只能往第三方检验机构送检。
（二）每百张病床病理技术人员数
1、各医院统计情况：各级医院百床技术人员数见图5-7。病理技术员数量仍严重缺乏，比病理医师缺乏更为严重。三级、二级公立医院和民营医院全省平均百张病床分别仅0.50、0.35、0.45个技术人员，不仅没有一家医院能达到《指南》的最低要求，并且也远低于全国平均水平。按最低要求，至少需要再增加3倍以上的病理技术员；发达国家病理技术和辅助人员与病理医师的比例为1：2~3，因此，我省病理技术人员奇缺，已经严重影响到病理学科的正常功能。
2、各级医院百张床位技术员数比较：各级医院每百张床位病理技术员数比较情况见图8。统计显示二级公立医院每百床病理技术员数低于三级公立医院和民营医院。
（三）标本规范化固定率
1、各级医院统计情况：各级医院标本规范化固定率见图9-11。三级公立医院、二级公立医院和民营医院标本规范化固定率分别为0.97、0.90和0.99。其中民营医院标本规范化固定率最高，主要是与民营医院标本量小有关。部分三级医院标本规范化固定率低于全国水平，与临床医生观念落后、临床病理沟通不到位、管理欠规范有关。
2、各级医院标本规范化固定率比较：云南各级医院标本规范化固定率比较见图12。统计显示，三级公立医院标本规范化固定率高于二级公立医院，民营医院高于三级和二级公立医院，这可能与民营医院标本量少有关。
1、各级医院统计情况：各级医院HE染色切片优良率见图13-15。统计显示，三级公立医院、二级公立医院、民营医院HE切片优良率分别为0.93、0.96和0.94。云南省病理学科总体发展滞后，设备陈旧，绝大多数医院常规HE切片仍采用手工染色，因此染色质量不标准、不稳定的情况时有发生。
2、各级医院HE染色切片优良率比较：云南省各级医院情况比较见图16。三级公立医院的HE染色切片优良率低于二级公立医院，可能与三级医院标本量过高有关，民营医院略高于三级公立医院，可能与民营医院数量较少、存在抽样误差有关。
（五）免疫组化染色切片优良率
1、各级医院统计情况：各级医院免疫组化染色切片优良率见图17、18。三级公立医院和二级公立医院的免疫组化染色切片优良率均为0.96，民营医院仅两家开展免疫组化，切片优良率为0.89。统计显示，三级公立医院免疫组化优良率各家医院较为近似，而二级公立医院开展免疫组化的单位并不多，水平也参差不齐。
2、各级医院免疫组化染色切片优良率比较：各级医院情况比较见图19。三级公立医院免疫组化优良率各家医院较为近似，而二级公立医院开展免疫组化的单位并不多，水平也参差不齐。三级与二级医院优良率平均值近似。参加调查的民营医院仅两家医院开展免疫组化，数据不具有代表性。
（1）各级医院术中冰冻开展率比较见图30。90家三级单位有85家开展术中冰冻，开展率为0.94；87家二级单位有54家开展术中冰冻，开展率为0.62，6家民营单位有4家开展术中冰冻，开展率为0.67，二级公立医院仍明显少于三级公立医院，但二者较18年开展单位都有显著增加。
七．组织病理诊断及时率
根据上报数据统计，三级医院组织病理在规定时间内发出报告能达到97.9%以上，其中有12家达到100%（12/37）；二级医院组织病理在规定时间内发出报告能达到97.6%以上，其中有42家达到100%（42/83）；根据实际调研情况分析，3-5工作日主要是需进一步免疫组化检测或者上级医师复核的报告。而大于5各工作日是需脱钙及进一步加做分子病理检测的项目。
八．穿刺、内窥镜钳取活检病理诊断及时率
根据上报数据统计，三级医院穿刺、内窥镜钳取活检病理诊断在规定时间内发出报告能达到93.9%以上，其中有15家达到100%（15/36）；二级医院穿刺、内窥镜钳取活检病理诊断在规定时间内发出报告能达到92.5%以上，其中有50家达到100%（50/76）；民营医院穿刺、内窥镜钳取活检病理诊断在规定时间内发出报告能达到92.1%以上，其中有2家达到100%（2/5）；根据实际调研情况分析，3-5工作日主要是需进一步免疫组化检测或者上级医师复核的报告。
九．细胞病理诊断及时率
根据上报数据统计，三级医院细胞病理诊断在规定时间内包括发出报告达到93.5%以上，其中有21家达到100%（21/39）；二级医院细胞病理诊断在规定时间内发出报告能达到97.0%以上，其中有53家达到100%（53/80）；民营医院细胞病理诊断在规定时间内发出报告能达到93.4%以上，其中有2家达到100%（2/5）根据实际调研情况分析，对于未在规定发出的细胞学报告主要是：1.重复制片；2.标本不合格；3.需要进一步检查分型等。
十．各项分子病理检测室内质控合格率
我省开展分子病理检测的三级医院共11家，二级医院共7家。三级医院病理科各项分子病理检测室内质控平均合格率为99.9%；二级医院病理科各项分子病理检测室内质控平均合格率为100%。民营医院均未开展。
免疫组化无论从数量和质控参评情况几家三甲医院都做得不错，包括：云南省第二人民医院、大理大学第一附属医院、昆明市延安医院等都及时参加了国家PQCC室间质评并获得优秀。实际通过率为100%，但参加单位数量没有全面覆盖。二级医院共有13家单位参加，实际合格率为92.3%。
十二．分子病理室间质评合格率
根据我上报数据统计分析，我省三级医院开展分子检测并参加室间质评的单位有8家，平均合格率为100%；二级医院参加分子室间质评单位为5家，平均合格率为100%。民营医院没有一家开展。
分子病理方面，在检测数量、检测项目种类及PQCC参评质控方面，昆明医科大学第一附属医院、昆明解放军总医院、云南省肿瘤医院位于前三，同时EMQN质评都达到合格标准。在实验室认证方省内病理科属于空白，人员资质方面基本达标，都参加了PCR规范化上岗培训资质认证。但与省外同等经济水平地区比较，开展单位数量及检测项目种类仍存在一定差距，有待加强。
十三．细胞学病理诊断质控符合率
我省参加细胞学病理诊断符合率检查的三级单位共35家，二级单位共52家。三级单位病理科细胞学病理诊断质控平均符合率为98.8%，有16家单位符合率为100%，（16/35）。二级单位病理科细胞学病理诊断质控平均符合率为97.6%，有31家单位符合率为100%，（31/52）。民营医院有三家，细胞学病理诊断质控平均符合率为98.5%，其中昭通仁安医院，符合率为100%。
十四．术中快速诊断与石蜡诊断符合率
我省开展术中冰冻检查三级单位共35家，二级单位共41家。三级单位病理科术中冰冻病理诊断与石蜡诊断符合率平均符合率为98.24%。二级单位病理科术中冰冻病理诊断与石蜡诊断符合率平均符合率为98.21%。民营医院有三家：平均符合率为93.33%。
三、问题分析及工作重点
1. 病理科医师及医技人员数量严重不能满足日常工作需求
我省与全国情况相同，病理科医师及技术员奇缺。根据19年调研数据分析，我省各地州医院病理科医技人员数量仍严重不能满足日常工作需求，全省三级医院平均每100张床位仅有病理医师0.48人，仅有病理技术人员0.51人，低于全国水平，也远低于《病理科建设与管理指南（试行）》标准，而二级医院病理医师人员匮乏情况较三级医院更为突出，有些二级医院甚至没有病理诊断医师，只有病理技术人员，有些偏远地区县级二级医院没有病理科，标本量只能往第三方检验机构送检。
一方面是省内需要大量的病理医师，另一方面，每年新毕业的医学生极少愿意从事病理工作。即使在省级三甲医院也存在病理住院医师培训基地招收不到住院医师的情况。病理医师收入过低是造成医学生在职业选择时排斥病理的关键因素。目前在国内绝大多数医院病理人员的个人收入与科室的业务收入挂钩，而病理检查价格过低是病理科业务收入低的主要原因。
2.省内各地、州、市级医院病理科发展不均衡，三级、二级医院发展水平差距过大
通过分析2019年数据，我省不同地、州、市与不同级别的医院病理科之间在人员配置、工作量、检测项目和服务能力等方面，仍存在很大的差异。二级公立医院的大部分质量指标显著落后于三级医院。比如：86家二级医院只有30家能够开展免疫组化检测，而能够开展术中冰冻检查的二级医院只有41家，其他医院均属空白。
省内三级医院病理科发展也存在一定差距，病检量大的医院主要集中在昆明医科大学第一附属医院、云南省第一人民医院、云南省肿瘤医院、昆明医科大学第二附属医院，而其余二十余家三级医院病检量较少、发展均相对滞后。近几年云南省病理科发展也存在两极分化的趋势，随着远程数字病理的发展，优质病理资源有进一步向国内及地区顶级医院集中的趋势。
3. 病理医师素质与诊断水平有待提高
与全国水平比较，云南省病理医生数量较少，从质量上也难以达到全国水平。大部分二级医院医师人员数量平均1.67名，技术人员1.49名，三级医院医师数量平均4.71名，技术人员4.47名。除少数三级医院病理医技人员质量较高外，绝大多数医院病理科医师、尤其是二级医院病理医师质量与诊断水平依然有待提高。
4.质控体系有待完善，室间质评项目未广泛开展
病理科质控是准确病理诊断的基础，过程质量控制是病理科质控工作的关键，缺乏质控则必然影响病理质量。目前省内病理科都有不同程度的室内质控，但缺乏规范化的质控管理体系、常效的运行机制和自我完善提高的能力。目前，由于缺乏统一的质控规范，大多数病理科未建立日常质控体系，因此对于过程质控指标的理解程度、质控标准及统计方法等方面，各家医院有很大的差异。有些指标的客观性、准确性很难保证。由于我省质控网络系统尚在建设，目前无法统计分析相关质控数据。
室间质控方面，继2018年的HER2免疫组化质控项目之后，2019年云南省病理质控中心举行了ER、PR免疫组化室间质控活动，全省共40多家单位参加了活动，各单位染色质量已有明显进步。完善病理质控标准制定、建设病理质控网络、以云南省质控中心为主开展室间质评活动依然是下一步工作的重点。
四、2020年工作计划
1.提升病理专业吸引力，加强人才队伍建设。重视病理科的发展，在人力资源配置、个人待遇、进修学习等方面向病理人员倾斜。
2.适时调整病理检查的收费体系,制定合理的病理收费标准。
3.制定统一质控规范，建立质控体系。完善省内病理质控网络，建立定期的报表制度，推动使用信息技术手段进行质控管理和质控指标的自动收集。
4.开展省内室间质评。结合云南省病理实际情况，逐步开展更多项目的免疫组化、分子病理、细胞病理等质控活动。通过建立省级室间质评体系、完善室间质评，提高云南省质控水平。
5.继续推动病理远程医疗。应用数字病理技术，开展远程病理会诊，促进省级三甲医院优质病理医疗资源下沉，增加基层病人对优质专家资源的可及性。应用网络信息技术开展远程读片会、远程教育和远程病理质控活动。